ASUHAN KEPERAWATAN PADA LUKA AKUT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LUKA AKUT

A. Assesment

1.Holistic Assesment

      Tn. A mengatakan, “lengan saya baru saja mengalami luka bakar,  dan sangat nyeri sekali”.

       Tn. A mengatakan ,”saya tidak mengalami diabetes atau penyakit berat lainnya”.

2. Wound Assesment

       1.Luka pada daerah lengan kiri

       2. Stadium luka II(partial thikness)

       3.Warna dasar luka merah dan ada bulla

       4. Type jaringan Inflamasi dan granulasi

       5. Dimensi luka 10x7 cm

       6. Cairan luka sereous

       7. Odor tidak ada

       8. Wound edge menyatu dengan dasar luka

       9. Periwound skin merah

       10. Sign of infection tidak ada tanda-tanda infeksi

       11. Wound pain nyeri dirasakan skala 7(numerical rating  scale)

B. Analisa data

No	Data	Etiologi	Masalah keperawatan
1	Data subjektif Tn. A mengatakan, “lengan saya baru saja mengalami luka bakar,  dan sangat nyeri sekali”. Data Objektif   1.Warna dasar luka merah dan ada bulla   2. Type jaringan Inflamasi dan granulasi   3. Periwound skin merah   4. Wound pain nyeri dirasakan skala 7(numeric scale)	Proses radang	Nyeri

2

Data Subjectif Tn. A mengatakan, “lengan saya baru saja mengalami luka bakar,  dan sangat nyeri sekali”. Data Objektif 1.Luka pada daerah lengan kiri 2. Stadium luka II(partial thikness) 3.Warna dasar luka merah dan ada bulla 4. Type jaringan Inflamasi dan granulasi 5. Dimensi luka 10x7 cm 6. Cairan luka sereous 7. Wound edge menyatu dengan dasar luka 8. Periwound skin merah

Luka bakar

Kerusakan integritas kulit

C. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri b.d proses inflamasi ditandai dengan :

 Data subjektif

Tn. A mengatakan, “lengan saya baru saja mengalami luka bakar,  dan sangat nyeri sekali”.

Data Objektif

  1.Warna dasar luka merah dan ada bulla

  2. Type jaringan Inflamasi dan granulasi

  3. Periwound skin merah

  4. Wound pain nyeri dirasakan skala 7(numerical rating  scale)

          2. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar ditandai dengan :

 Data Subjectif

Tn. A mengatakan, “lengan saya baru saja mengalami luka bakar,  dan sangat nyeri sekali”.

Data Objektif

1.Luka pada daerah lengan kiri

2. Stadium luka II(partial thikness)

3.Warna dasar luka merah dan ada bulla

4. Type jaringan Inflamasi dan granulasi

5. Dimensi luka 10x7 cm

6. Cairan luka sereous

7. Wound edge menyatu dengan dasar luka

8. Periwound skin merah

D. Rencana Asuhan Keperawatan

No	Diagnosa Keperawatan	RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN			Paraf
		Tujuan/ Kriteria hasil	Intervensi Keperawatan	Rasional
1	Nyeri b.d proses inflamasi ditandai dengan : Data subjektif Tn. A mengatakan, “lengan saya baru saja mengalami luka bakar,  dan sangat nyeri sekali”. Data Objektif 1.Warna dasar luka     merah dan ada bulla 2. Type jaringan     Inflamasi dan     Granulasi 3. Periwound skin merah 4. Wound pain nyeri     dirasakan skala     7(numerical rating      scale)	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x60 menit diharapkan nyeri dapat teratasi bertahap dengan kriteria hasil : 1.  Pasien mengatakan nyeri berkurang atau hilang 2.  Skala nyeri 0 3.  Pasein rilex 4.  Tanda-tanda vital TD: 120/80 mmHg N: 60-100 x/m RR : 16-24x/m T : 36,5-37,4	1.    Kaji tingkat nyeri, regio,durasi,frekuensi nyeri 2.    Berikan posisi nyaman dengan cara meninggikan posisi luka lebih tinggi dari jantung 3.    Ajarkan tekhnik relaksasi 4.    Berikan topikal therapi yang sesuai 5.    Kalaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik	1. Mendapatkan informasi tentang     nyeri yang dirasakan pasien 2. Meningkatkan aliran balik vena     sehingga menurunkan     penekanan area luka 3. Menurunkan intensitas nyeri     dan memberikan kenyamanan     pada pasien  4. Memberikan efek analgesik      Pada area luka 5.     Obat analgesik dapat menurunkan tingkat nyeri yang dirasakan

E. IMPLEMENTASI & CATATAN PERKEMBANGAN

No	Hari/Tanggal/Jam	No Diagnosa Keperawatan	Implementasi	Evaluasi	Paraf
1	Jum’at/9Januari 2015/10.00	1	1.1.Menanyakan tingkat nyeri,        regio,durasi,frekuensi nyeri pada        pasien 1.2.Melakukan palpasi untuk menentukan skala nyeri dengan menggunakan numerical rating scale 2.1.Meninggikan posisi luka lebih tinggi dari posisi jantung dengan memberikan bantal 3.1. Memberikan tekhnik relaksasi dengan hypnotherapi   3.2.Menganjurkan pasien melakukan hal-hal yang menyenangkan seperti menonton, membaca 4.1.Memberikan topikal terapi Suprasorb X-PHMB pada daerah luka bakar 5.1.Melaksanakan hasil kalaborasi       memberikan Asam Mefenamat 500       mg sesuai kebutuhan	S : Tn. A,”mengatakan nyeri saya       berkurang dengan nilai 3, dan saya lebih suka menonton tv saja”.       O : 1.      Skala nyeri 3 2.      Kien dapat mengikuti sugesti hypnotherapi 3.      Kien mulai relax 4.       Luka diberikan topikal therapi 5.      Asam Mefenamat 500 mg telah di minum A : Nyeri belum teratasi P : Lanjutkan intervensi      keperawatan