LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN
DENGAN PERUBAHAN PERSEPSI PERSEPTUAL : HALUSINASI
I.
Kasus
(Masalah Utama)
Perubahan persepsi perceptual: halusinasi.
A. Pengertian
Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca
indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem
penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh / baik
(Stuart & Sundenn, 1998).
B. Jenis – Jenis halusinasi
1.Halusinasi Pendengaran
Karakteristinya
meliputi mendengar suara-suara atau kebisingan, paling sering suara orang.
Suara berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas
berbicara tentang klien bahkan sampai ke percakapan lengkap antara 2 orang atau lebih tentang
orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar
perkataan bahwa klien disuruh melakukan sesuatu yang kadang-kadang dapat
membahayakan.
2.Halusinasi Penglihatan
Karakteristiknya meliputi stimulus visual dalam bentuk
kuatan cahaya, gambar geometrik, gambar kartoon, bayangan yang rumit atau
kompleks, bayangan bisa menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster.
3. Halusinasi Penghidu
Karakteristiknya meliputi membaui bau tertentu seperti
bau darah, kemenyan atau faeces yang umumnya tidak menyenangkan.
4.Halusinasi Pengecapan
Merasa mengecap, seperti rasa darah, urine, dan faeces
5.Halusinasi Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan berupa stimulus
yang jelas, rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau
orang.
6.Halusinasi Cenesthesia
Dimana klien merasakan fungsi tubuh seperti aliran
darah vena atau arteri, pencernaan makanan atau pembentukan urine.
7. Halusinasi kinesthetik
Merasakan pergerakan
sementara, berdiri tanpa bergerak
Halusinasi berkembang menjadi 4 fase (Habes, dkk, 1902):
1.
Fase pertama (conforting)
Pada
fase ini klien mengalami kecemasan, stres, perasaan yang terpisah, kesepian
klien mungkin melamun atau memfokuskan pikiran pada hal yang menyenangkan untuk
menglilangkan kecemasan dan stres. Cara ini menolong untuk sementara.
2.
Fase kedua (condeming)
Pencemasan
meningkat dan berhubungan dengan pengalaman internal dan eksternal. Klien
berada pada tingkat “ Listening”
pada halusinasi. Pemikian internal menjadi menonjol. Gambaran suara dan sensasi
halusinasi dapat berupa bisikan yang tidak jelas. Klien takut apabila orang
lain mendengar dan klien tidak mampu mengontrolnya. Klien membuat jarak antara
dirinya dan halusinasi dengan memproyeksikan seolah-olah halusinasi datang dari
orang lain atau tempat lain.
3.
Fase Ketiga
Halusinasi menonjol, menguasai dan mengontrol klien menjadi terbiasa dan
tidak berdaya pada halusinasinya. Halusinasi memberi kesenangan dan rasa aman
yang sementara.
4.
Fase Keempat (conquerting)
Klien merasa terpaku dan tidak
berdaya melepaskan diri dari kontrol halusinasinya. Halusinasi yang sebelumnya
menyenangkan berubah menjadi mengancam, memerintah dan memarahi klien tidak
dapat berhubungan dengan orang lain karena terlalu sibuk dengan halusinasinya.
Klien mungkin berada dalam dunia yang menakutkan dalam waktu yang singkat,
beberapa jam atau selamanya. Proses ini menjadi kronik jika tidak dilakukan
intervensi.
II.
Proses
Terjadinya Masalah
A. Penyebab
Rangsangan primer dari halusinasi adalah kebutuhan
perlindungan diri secara psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan
dengan rasa bersalah, rasa sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orang yang
dicintai, tidak dapat mengendalikan dorongan ego, pikiran dan perasaannya
sendiri.
Klien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering
didapatkan duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu,
tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah atau menyerang orang
lain, gelisah, melakukan gerakan seperti menikmati sesuatu. Juga keterangan
dari klien sendiri tentang halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat,
didengar atau dirasakan)
B. Tanda dan gejala
Tanda
dan gejala dari halusinasi adalah :
- berbicara dan tertawa sendiri
- bersikap seperti mendengar dan melihat
sesuatu
- berhenti berbicara ditengah kalimat untuk
mendengarkan sesuatu
- disorientasi
- merasa ada sesuatu pada kulitnya
- ingin memukul atau melempar barang -
barang
C. Akibat
Akibat dari
halusinasi adalah resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan. Ini
diakibatkan karena klien berada di bawah halusinasinya yang meminta dia untuk
melakukan sesuatu hal di luar kesadarannya
B.
Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu
Dikaji
1.Masalah keperawatan
a. Risiko tinggi kekerasan
b.Perubahan sensori perseptual :
halusinasi
c. kerusakan
interaksi Isolasi sosial : menarik diri
d.
harga diri rendah
e. intoleransi
aktivitas
f. sindrom
deficit perawatan diri: mandi/ kebersihan , berpakaian/ berhias.
2.Data yang perlu dikaji
a.Risiko tinggi kekerasan
1).
Data
Subyektif
:
§
Klien mengatakan
benci atau kesal pada seseorang.
§
Klien suka membentak dan
menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah.
§
Riwayat perilaku
kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
2).
Data Objektif :
§
Mata merah, wajah agak
merah.
§
Nada suara tinggi dan
keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit,
memukul diri sendiri/orang lain.
§ Ekspresi marah saat
membicarakan orang, pandangan tajam.
§
Merusak dan melempar barang‑barang.
b.
Perubahan sensori perseptual : halusinasi
1)
Data Subjektif
a) Klien mengatakan mendengar bunyi yang
tidak berhubungan dengan stimulus nyata
b) Klien mengatakan melihat gambaran tanpa
ada stimulus yang nyata
c) Klien mengatakan mencium bau tanpa
stimulus
d)
Klien merasa makan sesuatu
e)
Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya
f) Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang
dilihat dan didengar
g) Klien ingin memukul/melempar barang-barang
2)
Data Objektif
a)
Klien berbicar dan tertawa sendiri
b) Klien bersikap seperti mendengar/melihat
sesuatu
c) Klien berhenti bicara ditengah kalimat
untuk mendengarkan sesuatu
d)
Disorientasi
c. Kerusakan Isolasi sosial : menarik diri
1)
Data Subyektif
Sukar didapat jika
klien menolak komunikasi, kadang hanya dijawab dengan singkat ”tidak”, ”ya”.
2). Data Obyektif
Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul,
menyendiri/menghindari orang lain, berdiam diri di kamar, komunikasi kurang
atau tidak ada (banyak diam), kontak mata kurang, menolak berhubungan dengan
orang lain, perawatan diri kurang, posisi tidur seperti janin (menekur)
d.
Harga diri rendah
1)
Data Subyektif
Klien mengatakan tidak mau
bergaul dengan orang lain.
2). Data Obyektif
Tidak bisa mengambil
keputusan, menarik diri dari realitas, merusak diri, rasa bersalah dan khawatir
e. Intoleransi
aktivitas
1). Data subyektif
Klien mengatakan malas melakukan kegiatan
2). Data Obyektif
Klien tampak melamun
f. sindrom deficit perawatan diri: mandi/
kebersihan , berpakaian/ berhias.
1)
Data subyektif
Pasien mengatakan malas melakukan
perawatan diri
2). Data Obyektif
Penampilan kurang bersih
IV. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko tinggi kekerasan
b.
Perubahan sensori perseptual : halusinasi
c.
kerusakan interaksi Isolasi sosial : menarik diri
d.
harga diri rendah
e.
intoleransi aktivitas
f.
sindrom deficit perawatan diri: mandi/ kebersihan ,
berpakaian/ berhias.
V. Rencana Tindakan Keperwatan
Diagnosa
keperawatan 1 : Risiko tinggi kekerasan
A. Tujuan umum :
Klien tidak
mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
B.
Tujuan khusus :
1.Klien dapat membina hubungan saling
percaya
Tindakan :
a. Salam
terapeutik – perkenalan diri – jelaskan tujuan – ciptakan lingkungan yang tenag
– buat kontrak yang jelas (waktu, tempat, topik)
b.Beri kesempatan mengungkapkan
perasaan
c. Empati
d.
Ajak
membicarakan hal-hal yang ada di lingkungan
2.Klien dapat mengenal halusinasinya
Tindakan :
a. Kontak
sering dan singkat
b.Observasi tingkah laku yang terkait dengan
halusinasi (verbal dan non verbal)
c. Bantu mengenal halusinasinya dengan
menanyakan apakah ada suara yang didengar dan apa yang dikatakan oleh suara
itu. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, tetapi perawat
tidak mendengarnya. Katakan bahwa perawat akan membantu
d.
Diskusi
tentang situasi yang menimbulkan halusinasi, waktu, frekuensi terjadinya
halusinasi serta apa yang dirasakan saat terjadi halusinasi
e. Dorong untuk mengungkapkan perasaan saat
terjadi halusinasi
3.Klien dapat mengontrol halusinasinya
Tindakan :
a.Identifikasi bersama tentang cara tindakan jika
terjadi halusinasi
b.Diskusikan
manfaat cara yang digunakan klien dan cara baru untuk mengontrol halusinasinya
c.Bantu
memilih dan melatih cara memutus halusinasi : bicara dengan orang lain bila
muncul halusinasi, melakukan kegiatan, mengatakan pada suara tersebut “saya
tidak mau dengar”
d.Tanyakan hasil upaya yang telah dipilih/dilakukan
e.Beri
kesempatan melakukan cara yang telah dipilih dan beri pujian jika berhasil
f.Libatkan klien dalam TAK : stimulasi persepsi
4.Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan :
a.Beri pendidikan kesehatan pada pertemuan keluarga tentang
gejala, cara, memutus halusinasi, cara merawat, informasi waktu follow up atau
kapan perlu mendapat bantuan
b.Beri reinforcement positif atas keterlibatan
keluarga
5.Klien
dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan :
a.Diskusikan
tentang dosis, nama, frekuensi, efek dan efek samping minum obat
b.Bantu
menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara, waktu)
c..Anjurkan
membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan
d.Beri
reinforcement positif klien minum obat yang benar.
Diagnosa keperawatan 2
: Perubahan sensori perseptual : halusinasi
Tujuan Umum :
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadi
halusinasi
A. Tujuan Khusus :
1.Klien dapat membina hubungan
saling percaya
Tindakan:
a. Bina hubungan saling
percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik dengan cara
b.sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
c. perkenalkan diri dengan sopan
d.
tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang
disukai
e. jelaskan tujuan pertemuan
f. jujur dan menepati janji
g.tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
h.berikan perhatian kepada klien
dan perhatian kebutuhan dasar klien
2.Klien dapat menyebutkan
penyebab menarik diri
Tindakan
a. Kaji pengetahuan
klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya
b.Beri kesempatan kepada klien
untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau mau bergaul
c. Diskusikan
bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab yang
muncul
d.
Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan
perasaannya
3.Klien dapat menyebutkan
keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan
orang lain.
Tindakan :
a. Kaji pengetahuan
klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan orang lain
b.beri kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan prang lain
c. diskusikan bersama
klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain
d.
beri reinforcement positif terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain
4.Kaji pengetahuan klien tentang
kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain
Tindakan
a. beri kesempatan
kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dengan orang lain
b.diskusikan bersama klien
tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain
c. beri reinforcement
positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak
berhubungan dengan orang lain
5.Klien dapat melaksanakan hubungan sosial
Tindakan
a.
kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain
b.
dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang
lain melalui tahap :
-
K – P
-
K – P – P lain
-
K – P – P lain – K lain
-
K – Kel/Klp/Masy
- Beri
reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai
d.
Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan
e.
Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien
dalam mengisi waktu
f.
Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan
g.
Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam
kegiatan ruangan
6.
Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan
dengan orang lain
Tindakan
- Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila
berhubungan dengan orang lain
- Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat
berhubungan dengan orang lain
- Beri reinforcement positif atas kemampuan klien
mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain.
7.
Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga
Tindakan
a.
Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :
-
salam, perkenalan
diri
-
jelaskan tujuan
-
buat kontrak
-
eksplorasi
perasaan klien
b.
Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :
-
perilaku menarik
diri
-
penyebab perilaku
menarik diri
-
akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak
ditanggapi
-
cara keluarga
menghadapi klien menarik diri
c.
Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada
klien untuk berkomunikasi dengan orang lain
d. Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan
bergantian menjenguk klien minimal satu kali seminggu
e. Beri reinforcement positif positif atas
hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga
Diagnosa keperawatan 3: kerusakan
interaksi social : menarik diri
1. Tujuan Umum :
Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara
optimal
2.
Tujuan khusus :
a. Klien
dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
1)
Bina
hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terpeutik
2) Klien
dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Tindakan :
- Diskusikan
kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.
- Setiap
bertemu klien hindarkan dari penilaian negatif.
- Utamakan memberi pujian yang realistik.
b. Klien
dapat menilai kemampun yang dimiliki
Tindakan :
- Diskusikan
dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit
- Diskusikan
kemampuan yang dapat dilanjutkn penggunaannya.
c. Klien
dapat (menetapkan) merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampun yang dimiliki
Tindakan :
-
Rencanakan bersama klien aktifitas yang dapat dilakukan
setiap hari sesuai kemampuan
-
Tingkatkan kegiatan sesuai toleransi kondisi klien
-
Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien
lakukan
d. Klien
dapat melakukan kegiatan sesuai dengan kondisi sakit dan kemampuannya
Tindakan :
- Beri
kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan
- Beri
pujian atas keberhasilan klien
-
Diskusikan kemungkinan
pelaksanan di rumah
e.
Klien dapat
memanfaatkan sistem pendukung yang ada
Tindakan :
-
Beri pendidikan
kesehatan pada keluarga tentang cara merawat
klien dengan harga diri rendah
-
Bantu keluarga
memberikan dukungan selama klien dirawat
-
Bantu keluarga
menyiapkan lingkungan di rumah.
Diagnosa
keperawatan 4 : harga diri Rendah
Tujuan Umum :
Klien mampu mempertahankan
diri pada konsep diri positif
a.
Tujuan
khusus 1
Klien dapat mengenal masalahnya, penyebab ideal diri
tidak tercapai.
Intervensi :
Ø
Beri bimbingan keluarga untuk menghargai
kemampuan dimana segi positif
Rasional : meningkatkan harga diri.
Ø Identifikasi bersama klien terhadap
perilaku yang maladaptif
Ø
Diskusikan dengan klien cara memecahkan masalah.
b.
Tujuan Khusus 2
Klien
mampu mengenal harapan nyata dan tidak nyata.
Intervensi :
Ø Dorong klien untuk mengungkapkan harapan
yang dimiliki
Ø
Beri tanggapan dan mendengarkan harapan klien
Ø Diskusikan pada klien harapan yang bisa
diraih.
Ø
Alihkan kemampuan yang tidak sesuai dengan hoby.
Diagnosa keperawatan 5:
sindrom
deficit perawatan diri: mandi/ kebersihan , berpakaian/
berhias.
Tujuan
umum : klien mampu melakukan perawatan diri: higioene.
a.
Tujuan khusus:
1.
Klien dapat menyebutkan pengertian dan tanda‑tanda
kebersihan diri
Tindakan :
a.Diskusikan bersama klien
tentang pengertian bersih dan tanda‑tanda bersih
b. Beri reinforcement positif bila klien mampu
melakukan hal yang positif.
2. Klien
dapat menyebutkan penyebab tidak mau menjaga kebersihan diri
Tindakan :
a. Bicarakan dengan klien
penyebab tidak mau menjaga kebersihan diri
b. Diskusikan akibat dari tidak
mau menjaga kebersihan diri
3.
Klien dapat menyebut higiene
Tindakan:
a. Diskusikan bersama klien tentang manfaat
higiene
b. Bantu
klien mengidentifikasikan kemampuan untuk menjaga kebersihan diri
4.
Klien dapat menyebutkan cara menjaga kebersihan diri
Tindakan:
a.Diskusikan dengan klien cara menjaga kebersihan
diri: andi 2x sehari (pagi dan sore) dengan memakai sabun mandi, gosok gigi
minimal 2x sehari dengan pasta gigi, mencuci rambut minimal 2x seminggu dengan
sampo, memotong kuku minimal 1x seminggu, memotong rambut minimal 1 x sebulan.
b. Beri reinforcement positif bila klien
berhasil
5.
Klien dapat melaksanakan perawatan diri higiene dengan
bantuan minimal
Tindakan:
a. Bimbing klien melakukan
demonstrasi tentang cara menjaga kebersihan diri
b. Dorong klien untuk melakukan
kebersihan diri dengan bantuan minimal
6.
Klien dapat melakukan perawatan diri higiene secara
mandiri
Tindakan:
a.Beri kesempatan klien untuk
membersihkan diri secara bertahap
b.Dorong klien untuk
mengungkapkan perasaannya setelah membersihkan
diri
c Bersama klien membuat jadwal menjaga
kebersihan diri
d.Bimbing klien untuk melakukan aktivitas
higiene secara teratur
7.
Klien mendapat dukungan keluarga
Tindakan:
a.Beri
pendidikan kesehatan tentang merawat klien untuk kebersihan diri melalui
pertemuan keluarga
b Beri reinforcement positif
atas partisipasi aktif keluarga
DAFTAR PUSTAKA
Aziz R, dkk, 2003,Pedoman
Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo
Keliat Budi Ana,1999
,Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC
Stuart GW, Sundeen,1995, Buku
Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta
: EGC
Tim Direktorat Keswa, 2000.
Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung
No comments:
Post a Comment